_____市社会保险管理中心：
本人_________，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托_________（身份证号：_______），前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内。卡号：________，开户行：______。
委托人（签名）：_______
身份证号码：________
日期：____年___月___日
受托人（签名）：________
身份证号码：________
日期：____年___月___日
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